¿De qué hablamos?

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se define por la presencia de un patrón de comportamiento con persistente falta de atención, hiperactividad e impulsibilidad, más frecuente y grave que lo que se observa en personas con un nivel comparable de desarrollo. Estos síntomas principales no pueden ser explicados por otro proceso, deben estar presentes al menos durante 6 meses, haberse iniciado antes de los 7 años, presentarse al menos en 2 ambientes (ej. escuela  y casa) y tener una repercusión importante en las funciones social, académica o laboral.

Aunque habitualmente coexisten en menor o mayor grado los 3 síntomas, hay patrones en los que predomina uno de ellos:

• TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo, en el que predomina la dificultad de autocontrol.
• TDAH con predominio déficit de atención, en el que predomina la dificultad de atención.
• TDAH de tipo combinado, que presenta síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad.

La frecuencia del TDAH varía de unos trabajos a otros según los criterios diagnósticos utilizados y la población estudiada. En algunos estudios hechos en España se estima que está entre un 3 y un 6% aunque hay múltiples trabajos con resultados muy dispares: 1.7 a 16.1%, con un aumento considerable en los últimos años. Es uno de los trastornos psicológicos diagnosticados con más frecuencia en los niños.

La prevalencia en la edad adulta es del 2,5%. Es más frecuente en varones (3:1 o incluso 4:1).

La causa del TDAH es desconocida. Parece existir una predisposición genética, aunque el bajo nivel educativo de los padres podría ser un factor de riesgo. Se estima que los casos heredados oscilan entre el 55-92% de todos los sujetos con TDAH y generalmente por vía paterna. Los niños de familias con nivel económico más bajo son diagnosticados con mayor frecuencia de TDAH.

¿Cómo se diagnostica?

Tanto los pediatras como los médicos de atención primaria deberían descartar el diagnóstico de TDAH, en pacientes entre los 4 y 18 años de edad que presenten síntomas de inatención, impulsividad, hiperactividad y bajo rendimiento escolar.

El diagnóstico es clínico y no existe ninguna prueba objetiva con utilidad diagnóstica. Debe hacerse una observación clínica detallada y recoger información exhaustiva del niño a partir de sus padres y profesores mediante una evaluación completa y laboriosa que puede apoyarse en el uso de escalas, como, por ejemplo, la de Conners.

Los síntomas principales son la inatención (pobre concentración), la hiperactividad y la conducta impulsiva. Al realizar la historia clínica debemos estar pendientes de si:

• Tiene problemas para concentrarse en las tareas, no presta la debida atención a los detalles o comete errores en las tareas escolares por descuido.
• Le cuesta organizar las actividades o rechaza las que requieren esfuerzo mental por mucho tiempo (como tareas escolares o quehaceres de la casa).
• Se distrae con frecuencia, tiende a ser olvidadizo en la vida diaria.
• Le cuesta no mover las manos ni los pies mientras está sentado y se levanta de la silla cuando se quiere que permanezca sentado.
• Tiene problemas para jugar o disfrutar tranquilamente de las actividades de recreación.
• Tiende a contestar sin haber oído antes toda la pregunta y le cuesta esperar su turno.

El niño puede tener más marcado un síntoma que otro y variar a lo largo de la vida, pero deben estar presentes al menos durante 6 meses, su inicio ser anterior a los 7 años de edad y que no se puedan atribuir a ningún otro trastorno mental. Además debe existir evidencia clara de una alteración en el funcionamiento social, escolar o laboral. El médico debe valorar la existencia de trastornos emocionales o de conducta, problemas del desarrollo u otros problemas físicos.

Aunque el coeficiente intelectual puede ser normal o alto, el rendimiento escolar suele ser bajo, especialmente en la adolescencia y puede haber una comorbilidad importante: 35.2% trastorno oposicional desafiante, 25.7% trastorno de conducta, 18.2% problemas depresivos y 25.8% problemas de ansiedad.

¿Cómo se trata?

El objetivo del tratamiento es conseguir una reducción en la hiperactividad, la impulsibilidad y el déficit de atención con los mínimos efectos secundarios.

El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar y multicomponente y debe ajustarse a las características personales, familiares y sociales del individuo. No son recomendables tratamientos dietéticos especiales ni antipsicóticos. Las medidas terapéuticas disponibles son:

Tratamiento psicológico

Se utilizan programas de entrenamiento en modificación de conducta para padres y educadores que pueden tener un efecto positivo en la conducta del niño y en la sobrecarga paterna, aunque las evidencias no son muy fuertes y es frecuente el abandono de los padres. Este abordaje es más eficaz en la edad preescolar y es de elección en niños de 4-5 años.

El entrenamiento de padres en grupo es la opción más recomendable en los lugares en los que este servicio está disponible. Parece menos efectivo en familias con problemas económicos, en este caso se beneficiarían más de terapias individualizadas.

Estos niños generan muchas tensiones en las familias derivados de sentimientos de culpa o incompetencia educativa en los padres que pueden llevar a castigos frecuentes o al abandono de cualquier tipo de disciplina. Por ello es importante apoyar a estas familias, interesándonos por el impacto de la enfermedad en cada uno de sus miembros, por sus propias necesidades sociales o psicológicas y derivarlos a grupos de autoayuda si fuera necesario.

Debe aconsejarse a los padres que simplifiquen las reglas de casa explicitándolas por escrito y aclarando las consecuencias de cumplirlas o de romperlas. Los límites deben ser comprensibles y estables. Las instrucciones deben ser dadas de una en una y en oraciones simples y cortas, asegurándonos que nos entiendan y permitirles desarrollar una actividad física enérgica durante un período de tiempo corto (quince a veinte minutos) para volver nuevamente a las normas. No consentir la manipulación y reconocer los valores positivos del niño de forma persistente.

Tratamiento psicopedagógico

Se han ensayado programas de intervención en la escuela, sin encontrar evidencia clara de su efectividad. Sin embargo el conocimiento acerca de la enfermedad y el apoyo del profesorado son una parte importante del abordaje de estos niños. El niño debe estar integrado en aulas regulares, poco numerosas, que no concurran más de dos en la misma clase y con profesores con la formación necesaria.

Estrategias para hacer frente a déficits de rendimiento, promover una conducta adaptativa y mejorar las habilidades de auto-control, académicas y sociales con intervenciones combinadas en casa y en la escuela son más eficaces que abordajes de ambos ambientes por separado.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos que se prescriben con mayor frecuencia para los pacientes con diagnóstico de TDAH son el metilfenidato (único de los psicoestimulantes comercializado en España) y la dextroanfetamina. También se han utilizado los antidepresivos tricíclicos y más recientemente la atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina.

La Asociación Americana de Pediatría, recomienda:

• No utilizar psicofármacos en niños de 4-5 años como primera opción terapéutica. Puede usarse metilfenidato en casos moderados o graves que no respondan al abordaje no farmacológico.
• En niños de 6-11 años utilizar metilfenidato junto a  programas de modificación de conducta para padres y educadores. Metilfenidato controla los síntomas del TDAH y generalmente es bien tolerado. Es el fármaco más eficaz, atomoxetina como segunda opción.
• En niños de 12-18 años utilizar medicación estimulante más terapia conductual.

En el adulto las anfetaminas mejoran los síntomas del TDAH a corto plazo, aunque la corta duración de los estudios y los criterios de inclusión restrictivos utilizados limitan la validez externa de estos hallazgos. Además, la posibilidad de que los resultados de los estudios incluidos estén sesgados es alta, lo que podría dar lugar a una sobrestimación de su eficacia. El tratamiento de elección en el adulto es el metilfenidato, que ha demostrado beneficio junto con la terapia cognitivo conductual.